P.098 – Realizacja wniosku NFZ on-line

Przetoka
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Czy przysługują Ci dodatakowe uprawnienia?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Zaznacz jakie uprawnienie Ci przysługuje.
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Na jaką kwotę został wystawiony wniosek uprawnienia (miesięczna kwota)?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Zaznacz na jakie miesiące chcesz realizować zamówienie (okres zaopatrzenia)
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Załącz skan/zdjęcie oświadczenia potwierdzającego uzyskane uprwanienie
Dodaj plik...
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Zaznacz na jakie miesiące chcesz realizować zamówienie (okres zaopatrzenia)
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Wybierz potrzebny asortyment
Pola wypełniane automatycznie:
Pierwszy miesiąc zaopatrzenia comiesięcznego
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Liczba miesięcy zaopatrzenia comiesięcznego
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Końcowa data realizacji
zlecenia
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Akcesoria
Welland Medical
Coloplast
Qufora® - worek do zbiórki moczu 2 l
  • - wybierz rozmiar -
  • dren gładki 110 cm (13853402)
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!


Dostępne modele: 13853402.
6,50 zł / szt.
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
-
+
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Qufora® - worek do zbiórki moczu 1500 ml
  • - wybierz rozmiar -
  • dren 90 cm (11751101)
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!


Dostępne modele: 11751101.
10,00 zł / szt.
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
-
+
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Qufora® - worek do zbiórki moczu na nogę 750 ml
  • - wybierz rozmiar -
  • dren 50 cm (11361502)
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!


Dostępne modele: 11361502.
10,00 zł / szt.
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
-
+
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Qufora® - worek do zbiórki moczu na nogę 500 ml
  • - wybierz rozmiar -
  • dren 50 cm (11161502)
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!


Dostępne modele: 11161502.
10,00 zł / szt.
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
-
+
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Qufora® - worek do zbiórki moczu na nogę 350 ml
  • - wybierz rozmiar -
  • dren 30 cm (11061901)
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!


Dostępne modele: 11061901.
10,00 zł / szt.
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
-
+
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Qufora® wieszak mocujący
  • - wybierz rozmiar -
  • Wieszak mocujący (21100101)
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!


Dostępne modele: 21100101.
10,00 zł / szt.
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
-
+
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Qufora® paski mocujące na nogę
  • - wybierz rozmiar -
  • Paski mocujące na nogę (21100301)
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!


Dostępne modele: 21100301.
30,00 zł / szt.
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
-
+
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Liberty worek stomijny
  • - wybierz rozmiar -
  • 13-60 mm (WUR713)
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!


Dostępne modele: WUR713.
15,99 zł / szt.
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
-
+
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Tytex CarePocket - pasek mocująco-ochronny
  • - wybierz rozmiar -
  • Rozmiar S (30-45 cm) - 091250-01.01
  • Rozmiar M (45-65 cm) - 091250-03.01
  • Rozmiar L (55-80 cm) - 091250-05.01
  • Rozmiar XL (65-90 cm) - 091250-07.01
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!


Dostępne modele: 091250-01.01, 091250-03.01, 091250-05.01, 091250-07.01.
30,00 zł / szt.
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
-
+
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Conveen® Standard - worek na nogę lub do nocnej zbiórki moczu 1500 ml
  • - wybierz rozmiar -
  • dren gładki 90 cm (50620)
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!


Dostępne modele: 50620.

11,20 zł / szt.
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
-
+
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Conveen® Contur - worek do zbiórki moczu na nogę niesterylny 600 ml
  • - wybierz rozmiar -
  • dren gładki 45 cm (51700)
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!


Dostępne modele: 51700.

12,30 zł / szt.
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
-
+
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Conveen® Contur - worek do zbiórki moczu na nogę niesterylny 800 ml
  • - wybierz rozmiar -
  • dren gładki 45 cm (51740)
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!


Dostępne modele: 51740.

13,65 zł / szt.
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
-
+
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Conveen® Security+ - worek do zbiórki moczu na nogę 500 ml
  • - wybierz rozmiar -
  • dren karbowany 30 cm (51600)
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!


Dostępne modele: 51600.

8,60 zł / szt.
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
-
+
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Conveen® paski mocujące na nogę z guzikami
  • - wybierz rozmiar -
  • Paski mocujące na nogę z guzikami (5050)
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!


Dostępne modele: 5050.

25,80 zł / szt.
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
-
+
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Conveen® wieszak
  • - wybierz rozmiar -
  • Wieszak (50700)
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!


Dostępne modele: 50700.

14,00 zł / szt.
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
-
+
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Moveen® worek do zbiórki moczu 2000 ml
  • - wybierz rozmiar -
  • Dren 140 cm (213460)
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!


Dostępne modele: 213460.

13,00 zł / szt.
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
-
+
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Moveen® worek do zbiórki moczu na nogę 350 ml
  • - wybierz rozmiar -
  • Dren 50 cm (212030)
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!


Dostępne modele: 212030.
10,60 zł / szt.
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
-
+
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Moveen™ paski mocujące z dodatkowym paskiem silikonowym
  • - wybierz rozmiar -
  • Paski mocujące (213800)
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!


Dostępne modele: 213800.
26,60 zł / szt.
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
-
+
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Unikalny numer identyfikacyjny
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Pesel pacjenta
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Adres e-mail, na który zostanie wysłane potwierdzenie zamówienia
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Telefon kontaktowy
Wprowadź poprawny numer telefonu, w razie konieczność skontaktujemy się z Tobą.
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Kto będzie odbierał paczkę od kuriera?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Imię i nazwisko osoby odbierającej paczkę
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Paczka zostanie wydana tylko osobie wpisanej w powyższym polu. Powyższe dane osobowe osoby odbierającej są wymagane przez NFZ.
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Maksymalna kwota refundacji jaka przysługuje:
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Wartość zamówienia:
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Do zapłaty po uwzględnieniu refundacji NFZ:
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Żeby rozpocząć obliczanie refundacji wybierz okres zaopatrzenia oraz rozmiar produktu
Wartość zamówienia:
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Do zapłaty po uwzględnieniu refundacji NFZ:
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Żeby rozpocząć obliczanie refundacji wybierz okres zaopatrzenia oraz rozmiar produktu

Telefoniczna realizacja zlecenia NFZ