P.101.PM – Realizacja wniosku NFZ on-line

Prosta realizacja wniosku

Złoż zamówienie

bez wychodzeni z domu

Odbierz paczkę

z szybką i bezpłatną dostawą

Przekaż dokumenty kurierowi

wypełnij zlecenia NFZ i przekaż kurierowi

Wybierz wzór wniosku jaki otrzymałeś od lekarza
Field is required!
Unikalny numer identyfikacyjny
Field is required!
Numer ewidencyjny zlecenia
Field is required!
Załącz skan wniosku i karty zaopatrzenia
Dodanie skanów dokumentów przyspieszy realizację zlecenia
Załącz skan wniosku i karty zaopatrzenia
Field is required!
Field is required!
Okres zaopatrzenia
  • - wybierz -
  • 1 miesiąc
  • 2 miesiące
  • 3 miesiące
  • 4 miesiące
  • 5 miesiący
  • 6 miesięcy
Field is required!
Czy przysługują Ci dodatkowe uprawnienia?
Field is required!
Sprawdź, czy uprawnienia są wpisane w polu I.BA.1 zlecenia wydanego przez lekarza?
Field is required!
Zaznacz jakie uprawnienie Ci przysługuje.
Field is required!
Czy doktor okreslił minimalną ilość pampersów? Jeśli tak to podaj ilosć.
Field is required!
Pokaż asortyment
Field is required!
Wybierz potrzebny asortyment

SENI

SUPER SENI
PIELUCHOMAJTKI
SMALL - 18,90 ZŁ./OP (10 szt.)
SMALL - 18,90 ZŁ./OP ( 10 szt.)
SMALL - 54,00 ZŁ./OP (30 szt.)
MEDIUM 10 szt. - 21,10 ZŁ./OP
MEDIUM 30 szt.– 59,10 ZŁ./OP( 30 szt.)
LARGE – 24,60 ZŁ./OP ( 10 szt. )
LARGE - 69,30 ZŁ./OP ( 30 szt.)
EXTRA LARGE – 28,20 ZŁ./OP (10 szt.)
EXTRA LARGE – 74,40 ZŁ./OP (30 szt.)
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!
SUPER SENI PLUS
PIELUCHOMAJTKI
EXTRA SMALL - 20,30 ZŁ./OP. (10 szt. )
SMALL - 20,70 ZŁ./OP (10 szt.)
SMALL - 59,10 ZŁ./OP (30 szt.)
MEDIUM - 23,80 ZŁ./OP (10 szt.)
MEDIUM – 67,50 ZŁ./OP (30 szt.)
LARGE – 27,60 ZŁ./OP (10 szt.)
LARGE - 78,00 ZŁ./OP (30 szt.)
EXTRA LARGE – 31,10 ZŁ./OP (10 szt.)
EXTRA LARGE – 87,30 ZŁ./OP (30 szt.)
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
0.00
Field is required!
0
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!
SUPER SENI TRIO
PIELUCHOMAJTKI
SMALL – 22,20 ZŁ/OP (10 szt.)
MEDIUM – 25,30 ZŁ./OP (10 szt.)
LARGE – 29,20 ZŁ/OP (10 szt.)
EXTRA LARGE – 32,90 ZŁ./OP (10 szt.)
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!
SUPER SENI QUATRO
PIELUCHOMAJTKI
SMALL – 23,90 ZŁ./OP (10 szt.)
MEDIUM – 28,50 ZŁ./OP (10 szt. )
LARGE – 32,90 ZŁ./OP (10 szt.)
EXTRA LARGE – 37,30 ZŁ./OP (10 szt.)
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!
PODKŁADY HIGIENICZNE SENI
PODKŁADY HIGIENICZNE
60*90 – 8,80 ZŁ/OP (5 szt.)
60*90 – 51 ZŁ./OP (30 szt)
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!

TENA

TENA SLIP PLUS
PIELUCHOMAJTKI
SMALL – 51 ZŁ/OP ( 30 szt )
MEDIUM - 64,5 ZŁ/OP ( 30 szt )
LARGE – 73.5 ZŁ/OP (30 szt.)
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!
TENA SLIP SUPER
PIELUCHOMAJTKI
MEDIUM - 66 ZŁ/OP (30 szt.)
LARGE – 82,2 ZŁ/OP (30 szt.)
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!
TENA PANTS NORMAL
MAJTKI CHŁONNE
SMALL – 33,3 ZŁ./OP (15 szt.)
MEDIUM – 68.7 ZŁ/OP (30 szt.)
LARGE – 78.3 ZŁ./OP (30 szt)
EXTRA LARGE – 44,25 ZŁ./OP (15 szt)
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!
TENA PANTS PLUS
MAJTKI CHŁONNE
SMALL – 74,7 ZŁ./OP (30 szt.)
MEDIUM – 82,5 ZŁ./OP (30 szt.)
LARGE – 90 ZŁ./OP (30 szt.)
EXTRA LARGE– 39,96 ZŁ./OP (12 szt.)
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!
TENA PANTS SUPER
MAJTKI CHŁONNE
MEDIUM – 93 ZŁ/OP (30 szt.)
LARGE – 103,2 ZŁ./op (30 szt)
-
+
Field is required!
-
+
Field is required!
0.00
Field is required!
0.00
Field is required!
Wybierz potrzebny asortyment

TENA

TENA DRY KIDS XL
PIELUCHOMAJTKI
TENA DRY KIDS XL - cena 45zł/op (30 szt.)
-
+
Field is required!
0.00
Field is required!
TENA DRY KIDS XL plus
PIELUCHOMAJTKI
TENA DRY KIDS XL plus- cena 48zł/op (30 szt.)
-
+
Field is required!
0.00
Field is required!

SENI

SENI KIDS JUNIOR
PIELUCHOMAJTKI
SENI KIDS JUNIOR - cena 37,5zł/OP
-
+
Field is required!
0.00
Field is required!
SENI KIDS JUNIOR EXTRA
PIELUCHOMAJTKI
SENI KIDS JUNIOR EXTRA - cena 40,2zł/OP
-
+
Field is required!
0.00
Field is required!
Adres e-mail, na który zostanie wysłane potwierdzenie zamówienia
Field is required!
Telefon kontaktowy
Wprowadź poprawny numer telefonu, w razie konieczność skontaktujemy się z Tobą.
Field is required!
Field is required!
Maksymalna kwota refundacji jaka Ci przysługuje:
0.00
Field is required!
z:
0.00
Field is required!
Wartość zamówienia:
0.00
Field is required!
Do zapłaty po uwzględnieniu refundacji NFZ:
0.00
Field is required!
Wybierz okres zaopatrzenia, aby rozpocząć obliczanie refundacji
Wartość zamówienia:
0.00
Field is required!
Do zapłaty po uwzględnieniu refundacji NFZ:
0.00
Field is required!
Close Menu
×
×

Koszyk

Jak wypełnić wniosek ?

1. Unikalny numer identyfikacyjny

Unikalny numer identyfikacyjny znajdziesz na początku wniosku, przepisz go do niniejszego formularza.

2. Okres zaopatrzenia

Na jaki okres zaopatrzenia chcesz zrealizować zamówienie.

3. Dodatkowe uprawnienie

Podaj rodzaj uprawnienia zgodnie z polem I.BA.1 zlecenia wydanego przez lekarza.