P.135 – Realizacja wniosku NFZ on-line

Proszę czekać, formularz wczyta się do kilku sekund.

Czy przysługują Ci dodatkowe uprawnienia?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Sprawdź, czy uprawnienia są wpisane w polu I.BA.1 zlecenia wydanego przez lekarza?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Zaznacz jakie uprawnienie Ci przysługuje.
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Czy lekarz okreslił minimalną ilość sensorów? Jeśli tak to podaj ilosć.
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Zaznacz na jakie miesiące chcesz realizować zamówienie (okres zaopatrzenia)
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Wybierz potrzebny asortyment
Sensory MEDTRONIC
Guardian™ Sensor 3 MMT-7020d2
  • - wybierz wariant -
  • Guardian™ Sensor 3 MMT-7020d2
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
150,00 zł / szt.
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
-
+
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Sensor Enlite MMT – 7008 B
  • - wybierz wariant -
  • Sensor Enlite MMT – 7008 B
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
150,00 zł / szt.
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
-
+
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Unikalny numer identyfikacyjny
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Pesel pacjenta
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Adres e-mail, na który zostanie wysłane potwierdzenie zamówienia
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Telefon kontaktowy
Wprowadź poprawny numer telefonu, w razie konieczność skontaktujemy się z Tobą.
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Kto będzie odbierał paczkę od kuriera?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Imię i nazwisko osoby odbierającej paczkę
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Pesel osoby odbierającej paczkę
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Maksymalna kwota refundacji jaka przysługuje:
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
z
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Wartość zamówienia:
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Do zapłaty po uwzględnieniu refundacji NFZ:
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Wybierz okres zaopatrzenia oraz asortyment, aby rozpocząć obliczanie refundacji
Wartość zamówienia:
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Do zapłaty po uwzględnieniu refundacji NFZ:
0.00
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Wybierz okres zaopatrzenia oraz asortyment, aby rozpocząć obliczanie refundacji
Patka 1
Opis
Patka 2
Opis
Patka 3
Opis

Telefoniczna realizacja zlecenia NFZ